18 de mayo de 2015

Maimónides, las facultades de medicina y algunos mamones

La ética y el derecho están muy relacionadas. Aunque, cierto es, no siempre. Hay leyes que hay que cumplirlas porque lo son, si bien desde una perspectiva ética se nos arroje quebrarlas como si en vez de en el BOE hubiesen sido publicadas en papel mojado. El derecho, debe –o debería– fundamentarse en general en la ética, pero no siempre ocurre.

Si continuamos con la reflexión anterior nos podemos ver envueltos en un dilema. Hay que cumplir las leyes: son el mínimo exigible, ¿pero el máximo? Las leyes pretenden establecer obligatoriamente lo mínimo que las personas pueden exigir de aquellos con quienes conviven en sociedad, pero en general se trata únicamente de un mínimo. Bien mirado, es muy común que, por muy legal que sea y aunque respetemos los códigos y nadie pueda castigarnos con multas o prisión, nuestra conducta sea en el fondo injusta.

En tu vida, por ejemplo, tienes cosas prohibidas que no puedes hacer y cosas que puedes decidir tranquilamente hacer o no. Te condenarán por exceso de velocidad, saltarte un stop o no respetar un ceda el paso, pero, fuera de esos mínimos puedes comportarte como te venga en gana. Puedes ganar el premio al vecino del año por ejemplo dejando salir primero a otro coche del garaje o, si tu cara es más grande que la espalda de Rocky Balboa, ganar el premio Razzi de la comunidad de vecinos al querer salir siempre antes con tu coche y ni siquiera decir un “buenos días”. No serás el más bondadoso, pero no se te castigará legalmente.


En la medicina hay cosas que están regladas por los códigos civil y penal: hay que ser muy estrictos en su cumplimiento porque de otra manera acabarás con el estetoscopio enredado en un mazo. Pero como no todas las situaciones que se pueden dar en la medicina caben en las leyes, el qué hacer médico se suele reglar en lo que se llama la lex artis ad hoc, que tiene unos mínimos y se adecua a las situaciones concretas. Son reglas de conducta aplicables a casos similares basándose en la jurisprudencia y en cómo se debe actuar incluso en ausencia de obligación legal para una situación concreta, y permite a los jueces tomar decisiones concretas. El error diagnóstico, por ejemplo, no se suele penar, salvo que sea algo muy grosero: tienes a un paciente al que no le viste la herida de bala esperando al resultado del test de estreptococo por si ese dolor proviene de la garganta.

Vecinos mamones como el del coche que antes comentábamos se pueden dar en todos los campos de la vida; y la medicina no está exenta de ellos. No basta con que un médico cumpla las leyes, sino que debe cumplir unos preceptos éticos muchas veces incluso más severos. La profesión médica se rige por un código ético bastante estricto. Un código deontológico que, como en otras profesiones colegiadas, dicta el Colegio Oficial de turno y puede sancionar comportamientos que no se encuentren en las leyes.

Realmente son leyes si nos atenemos a la definición, pues son de obligado cumplimiento como otros reglamentos, pero no son dictadas por el gobierno o el parlamento y suelen ser mucho más estrictas éticamente hablando. Para ejercer la medicina debes estar colegiado y si no lo estás, pues ya puedes colgar la bata. Poniéndonos en lo peor, si te saltas esos preceptos del código deontológico en teoría puedes ser sancionado incluso con tener que abandonar la práctica de la medicina.

El código deontológico por supuesto no es un libro sagrado que haya que besar pasándolo de mano en mano, de persona en persona. No creo que existan libros así. Tiene cosas buenas y cosas malas que se pueden criticar. Una de las buenas es lo que considera de las evidencias científicas. Después de unas cuantas oraciones añejas que se continúan introduciendo únicamente por tradición (y que reflejan una ironía muy interesante con pretender una medicina “a la última”), el código dice:
Son contrarias a la Deontología las siguientes actuaciones: hacer publicidad engañosa encubierta o promoción de un producto sin suficiente soporte científico o con información insuficiente del mismo.
[…]
El médico debe disponer de libertad de prescripción, respetando la evidencia científica y las indicaciones autorizadas, que le permita actuar con independencia y garantía de calidad.
Ya no estamos hablando del mínimo al que obligan los jueces penalmente, eso es un tema aparte. Éticamente es una aberración en medicina proponer a un paciente que compre y siga un tratamiento del que no se tienen suficientes evidencias científicas. La evidencia científica es lo que debe mover y guiar el tratamiento de cualquier médico desde el punto de vista ético. Porque si no, podemos ofrecer una carta blanca y recetar lo que se nos venga en gana.

También es muy importante la medicina basada en la experiencia personal, no lo niego. Preferiría que me operase un cirujano o me tratase un internista con años de experiencia. Pero también sabemos que la experiencia personal, sobre todo cuando no nos referimos al trabajo manual del médico si no a abstracciones generales a raíz de casos particulares, puede llevarnos a error. Es posible que tu paciente nunca haya sufrido ningún efecto secundario con el medicamento que llevas años recetando (y por eso lo sigues haciendo); pero esto puede ocurrir porque realmente no produzca daño o porque no funcione: igual que entra al cuerpo, sale. Y además la patología para la que lo recetas es banal y tiende a curarse espontáneamente. Por eso nunca has visto reacciones adversas con ellos y siempre se han curado. La medicina debe partir siempre de la evidencia científica, la cual se obtiene en función de investigaciones en gran cantidad de pacientes y a las que se aplican reglas estadísticas muy rigurosas.

Incluso en la profesión hay categorías de evidencia por las que se recomiendan unos medicamentos u otros, y un criterio parecido sigue –o debería seguir– el Estado para pagar unos y no otros. La categoría “A” cuenta con sólidos (y bien hechos) ensayos científicos a sus espaldas, la “B” con menos, etc. Parecido a las etiquetas de muchos electrodomésticos, solo que aquí te puedes jugar una vida en vez de un gasto energético aumentado.

Hacer pasar como medicamento algo que no lo es, no creo que pueda considerarse ético, y desde luego contradice varios artículos de ese reglamento ético que se supone que todos los médicos deben respetar.

Es normal que la gente no conozca las evidencias científicas de un tratamiento o cuándo éste debe ser prescrito. Igual que alguien que no se dedique a la ingeniería o a la arquitectura puede pasar por alto las bondades del hormigón. Aquí surge la necesidad de la buena divulgación científica, por cierto. Partimos de la base de que el paciente acude al médico con la confianza de que va a hacer bien su trabajo y le va a recetar lo mejor para él. Y un médico debería saber qué tratamientos son buenos y cuales no tienen ningún sentido ni evidencias que lo sustenten, o al menos consultarlo.

Igual lo que ocurre es que en las facultades de medicina se enseña muy poco escepticismo y los alumnos no aprenden a evaluar y distinguir un buen trabajo de investigación de un mero artículo publicitario. Es posible que ese sea uno de los problemas (además del afán de lucro, que siempre tenemos presente) porque si no, no se entienden que muchas facultades apoyen programas educativos sobre terapias no demostradas científicamente.

Un ejemplo es este curso de verano de la Universidad de Santiago de Compostela que habla del empleo del reiki (una presunta medicina que se basa en una fuerza que no tiene visos de existir), la homeopatía, la hidroterapia y otras pseudociencias en enfermos oncológicos. En este caso en concreto es especialmente dañino por el tipo de pacientes al que va dirigido: personas que están sufriendo un cáncer. Es el ejemplo más reciente, pero por desgracia no el único.

Dije antes que el código deontológico iba acompañado de un par de oraciones que provienen de épocas pasadas de la medicina, sin mucho valor hoy en día. Aunque de todo podemos aprender, incluso de la oración de Maimónides (1138-1204), filósofo y médico medieval, incluida en el preámbulo del código deontológico. Dice:

Aleja del lecho de mis pacientes a los charlatanes, al ejército de parientes que dan mil consejos y a aquéllos que saben siempre todo; porque es una injerencia peligrosa que, por vanidad, hace malograr las mejores intenciones y lleva muchas veces a la muerte.
Borja Merino.

No hay comentarios:

Publicar un comentario